In dem Ideenwettbewerb „Anwendungskonzepte für Blockchain- Technologien im deutschen Gesundheitswesen“ suchte das Bundesministerium für Gesundheit nach Ideen für den sinnvollen Einsatz der Blockchain-Technologie im deutschen Gesundheitswesen. Darüber berichtete ich schon in meinem vorherigen Beitrag.
Natürlich ließ ich es mir nicht nehmen, selbst auch eine Idee einzureichen. Leider sah das interdisziplinäre Expertengremium meine Idee nicht auf dem Siegertreppchen. Jedoch möchte ich meine Idee an dieser Stellte mit euch teilen.
Was ist die Grundidee?
Zukünftig wird es eine der wichtigsten Aufgaben sein, zum einen die adäquate Versorgung chronisch und multimorbider Patienten bereitzustellen und zum anderen Erkrankungen durch primärpräventive Maßnahmen vorzubeugen. Dazu muss sich das deutsche Gesundheitswesen von einem kurativen zu einem präventiv geprägten System entwickeln. Dafür fehlen allerdings bisher die Anreize für Krankenkassen und Versicherte. Die Verknüpfung von Blockchain-Technologie mit einem neuen Gesundheitsparameter, der monetäre Anreize für Präventionsmaßnahmen sowohl für Krankenkassen, Arbeitgeber und Versicherte schafft, ermöglichen völlig neue Anreizsysteme, die die Basis des benötigten Paradigmenwechsel sein könnten.
Was ist die Hintergrundgeschichte?
Im Jahr 2016 erhob Jens Baas, Chef der TK, den Vorwurf, dass viele gesetzliche Krankenkassen (GKV), auch seine eigene, die Patienten auf dem Papier kränker machen, als sie eigentlich sind. Dies habe mit dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) zu tun. Mit Hilfe des Morbi-RSA wird u.a. berechnet, wie das Geld aus dem Gesundheitsfond an die GKV verteilt werden soll. Der Grundgedanke lautet: sind bei einer Kasse viele Kranke, bekommt diese auch mehr Geld. Jedoch ergibt sich dadurch einen Anreiz, den Patienten etwas kränker zu machen, als er in Wirklichkeit ist. Zusätzlich werden Präventionsbemühungen seitens der Krankenkassen nur sehr schwach berücksichtigt. Die Grundproblematik ist, dass zwar Investitionen in Prävention zu einem verbesserten Gesundheitszustand der Versicherten und zu geringeren Ausgaben für die GKV führt, die einzelne Kasse, die die Investition getätigt hat, jedoch wegen des verbesserten Gesundheitszustands der Versicherten nur im Ausgleichsjahr einen positiven Deckungsbeitrag dadurch erzielt, dass die Zuweisungen (auf Grundlage des diagnostizierten schlechteren Gesundheitszustands des Vorjahres) höher sind als die tatsächlichen Kosten. In den Jahren danach erhält die Krankenkasse geringere Zuweisungen und kann die finanziellen Vorteile der Maßnahme nur teilweise für sich selber verbuchen.
Wie kommt da die Blockchain-Technologie ins Spiel?
Damit die Wandlung vom kurativ zum präventiv ausgerichteten Gesundheitswesen gelingen kann, müssen die verschiedenen Akteure im deutschen Gesundheitswesen monetär motiviert werden, im Bereich Prävention aktiv zu werden. Den Ansatzpunkt, um die notwendigen Reformen zu implementieren, siehe ich beim Gesundheitsfond und dessen Zuweisungssystem an die GKV. Mit Hilfe von Blockchain-Technologie und Smart Contracts, können die Aufgaben des Gesundheitsfonds weitestgehend automatisiert und das zugehörige Zuweisungssystem reformiert werden. Technisch umzusetzen wäre das am Besten mit einer Konsortium-Blockchain. Die Konsortium-Blockchain ist eine Blockchain, bei welcher der Konsensprozess (Erklärung kommt gleich) durch einen vorgewählten Satz von Knoten, also die Krankenkassen, durchgeführt wird. Als technisches Grundgerüst könnte ein Blockchain Framework aus dem Hyperledger Projekt dienen. Besonders interessant für den Einsatz im Gesundheitswesen sind die beiden Projekte, Hyperledger Fabric und Hyperledger Sawtooth, da es hier schon Projekte innerhalb der Branche gibt, die diese Frameworks einsetzen (z. B. nutzt PokitDok Hyperledger Sawthooth 1.0).
Was wird innerhalb der Blockchain gespeichert?
Inhalt dieser Blockchain sind die die anonymisierten Versichertendaten, die zur Berechnung der Zuweisungen benötigt werden. Das bedeutet zwar, dass jede Krankenkasse die anonymen Daten aller gesetzlich Versicherten ansehen, allerdings lediglich die Daten ihrer eigenen Versicherten deanonymisieren kann. Zusätzlich werden mit Hilfe einer Schnittstelle innerhalb von Praxis- und Diagnosesoftware die einzelnen Schritte des Diagnose Prozesses transparent in Blockchain gespeichert und Diagnosen, die innerhalb von Selektivverträgen entstanden sind, manipulationssicher gekennzeichnet. Da die Diagnosen derzeit noch weitgehend manuell oder halbautomatisch von Ärzten kodiert werden, was einen großen Spielraum für einen „kreativen“ Umgang mit deren Kodierung zulässt. Das führt laut Jens Baas dazu, dass die häufigsten Einflussnahmen der Krankenkassen auf Ärzte bei jenen Krankheiten erfolge, bei denen es Interpretationsspielräume gibt und wo bestimmte Kodierungen den Kassen mehr Geld vom Gesundheitsfonds bringe.
Wie wird innerhalb der Blockchain Konsens über die abgesicherten Daten hergestellt?
Werden Daten dezentral ausgetauscht und gespeichert, muss geregelt werden, welche Daten legitim sind und welche nicht. Da die Netzwerkteilnehmer von Blockchain-Systemen – bei dieser Idee die Krankenkassen – selbstständig für den Konsens sorgen müssen, muss dem Protokoll ein Belohnungssystem inhärent sein, sodass die Netzwerkteilnehmer aus eigenem ökonomischen Interesse für ein funktionierendes Gesamtsystem sorgen. Da die Zuweisungen an die gesetzlichen Krankenkassen von der Anzahl der Versicherten abhängt, bietet sich hier das Konsensprotokoll Proof-of-Stake (PoS) an. Beim PoS ist der Anteil (Stake) eines Netzwerkknotens, gemessen an der gesamten, umlaufenden Menge an Wert (meistens Kryptowährungen) in der Blockchain, ausschlaggebend für die Wahrscheinlichkeit, das Recht zu bekommen, einen Blockkandidaten in die Blockchain speichern zu dürfen und dafür vom System eine Belohnung zu bekommen. Je höher der Anteil des Stakes, desto wahrscheinlicher ist es, dass ein Netzwerkknoten seinen Blockkandidaten abspeichern darf. Im vorliegenden Konzept würde der Stake anhand der Versichertenstruktur der einzelnen Krankenkasse berechnet werden.
Werden nun neue Blöcke geschürft, erhalten die Krankenkassen, anhand des beschriebenen Systems eine Belohnung. Die Belohnung wird bei Blockchains, die zum Zwecke des Werteaustausches geschaffen wurden, meist in Form von Kryptowährungen oder Tokens an die Netzwerkknoten ausgeschüttet. Auch bei diesem System erhalten die Krankenkassen zur Belohnung zunächst Tokens, die sie beim Gesundheitsfonds dann gegen Euro eintauschen können. Der Wechselkurs ist fix und nicht volatil. Allerdings kann dieser nach bestimmten Zeiträumen vom Gesetzgeber angepasst werden.
Moment, wozu brauch diese Idee Smart Contracts und wie funktionieren die?
Die Regelungen, wie die Höhe der Zuweisungen pro Versichertem zu Stande kommt, werden innerhalb von Smart Contracts festgehalten. Smart Contracts sind automatisch ausführbare Programme, die auf der Blockchain aufbauen und vordefinierte Transaktionsspielregeln im Programmcode abbilden. Eine Transaktion, die über einen Smart Contract läuft, wird automatisch ausgeführt, wenn alle beteiligten Parteien die zuvor definierten Konditionen erfüllen. Da die Smart Contracts die Regeln des Systems definieren, sind sie das Kernstück dieses Konzeptes. Wird festgestellt, dass manche Smart Contracts u.U. falsche Anreize geben, können diese aber auch geändert werden. Über Änderungen können die Krankenkassen, z. B. mit ihrer derzeitigen Mining-Power, also der Höhe des Anteils am Gesamtnetzwerk, abstimmen.
Und wo bleibt jetzt der Gesundheitsparameter?
Das eben beschriebene inhärente Belohnungssystem ersetzt bei diesem Konzept das derzeitige Zuweisungssystem des Gesundheitsfonds. Neben den bekannten Parametern (Anzahl der Versicherten, Alter, Risikomerkmale, Erkrankungen usw.), die die Versichertenstruktur bestimmten, wird das Zuweisungssystem, welches innerhalb von Smart Contracts definiert wird, allerdings um einen neuen „Gesundheitsparameter“ ergänzt, der monetäre Anreize für Krankenkassen, Arbeitgeber und Versicherte zum präventivem Handeln gibt. Ausgangspunkt sind die Versichertenbeiträge sowie deren Anhäufung.
Für Krankenkassen funktioniert er so: sammeln sich Beiträge an, können die Versicherten vordefinierte Schwellenwerte erreichen, die die Krankenkassen individuell bestimmen können (Krankenkassen mit niedrigen Schwellenwerten sind dementsprechend attraktiver). Für jeden Versicherten, der einen bestimmten Schwellenwert erreicht hat, würde die jeweilige Krankenkasse dann mehr Geld vom System erhalten, als für Versicherte, die noch keine Schwellenwerte erreicht haben.
Dies könnte zum Beispiel auch gestaffelt sein: Schwellenwert 1 = Zuweisung x, Schwellenwert 2 = Zuweisung y, Schwellenwert 3 = Zuweisung z (Schwellenwert 1 < Schwellenwert 2 < Schwellenwert 3; Zuweisung x < y < z). Zusätzlich wäre es denkbar, dass je nach Risikogruppe, Vorerkrankungen etc. des Versicherten, sich die Zuweisung für die Krankenkasse erhöhen, sobald Schwellenwerte erreicht werden. Die Höhe der Zuweisung für einen 58-jährigen chronisch kranken Patienten, der es schafft, bis auf Schwellenwert 2 Beiträge anzusparen, könnte z. B. höher ausfallen, als bei einem 22-jährigen ohne Vorerkrankung. Somit gäbe es im Gesundheitssystem auch einen Anreiz, die Behandlung für besonders schwerwiegende und somit kostspielige Erkrankungen zu optimieren. Damit Versicherte auch nach Erreichen des letzten Schwellenwerts einen Anreiz haben, weiter verantwortungsvoll mit der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen umzugehen, müsste der maximal angesparte Betrag gedeckelt werden.
Wird ein Schwellenwert überschritten, erhält der Versicherte, und in den meisten Fällen der Arbeitgeber, am Jahresende einen gewissen Anteil seiner eingezahlten Beiträge wieder zurück. Dieser Anteil steigt, sobald weitere Schwellenwerte durch angesparte Beiträge überschritten werden. Werden Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen, wird die Summe, bestehend aus angesparten Beiträgen, u. U. wieder kleiner und kann wieder unter einen Schwellenwert fallen. So lange bis die Rückerstattung am Jahresende 0 ist. Da der Beitrag zur GKV paritätisch von Arbeitnehmer und Arbeitgeber bezahlt wird, profitieren auch die Arbeitgeber unmittelbar davon, wenn ihre Mitarbeiter verantwortungsbewusst Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen.
Neben den generellen positiven Aspekten eines betrieblichen Gesundheitsmanagements, würde dadurch ein weiterer Anreiz für Arbeitgeber entstehen, in die Gesundheit der Mitarbeiter zu investieren. Zusätzlich würde es die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Arbeitgebern stärken, wie sie jetzt schon in §20b SBG V durch den Gesetzgeber gefordert wird.
Die Zuweisungen, die die Krankenkassen erhalten, orientieren sich demnach nicht nur an Risikomerkmalen und Krankheit, sondern steigen auch durch „gesunde“ Versicherte. Mit diesem System werden Krankenkassen, Versicherte und Arbeitgeber gleichermaßen motiviert, sich stärker im Bereich der Prävention zu engagieren. Es wäre die Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich zum gesundheitsorientierten Risikostrukturausgleich!
Wie wird sichergestellt, dass dieses System nicht gehackt wird?
Jede Krankenkasse hat eine feste Identität und kann sich durch vergebene Zertifikate ausweisen. Neben der Authentifizierung kann darüber auch die Autorisierung abgebildet werden, die in der Konsortiums Blockchains die Aspekte von Privatsphäre und Vertraulichkeit sicherstellt, da niemand, der diese Zertifikate nicht hat, die Daten lesen oder verändern kann.
Was haltet ihr von der Idee? Schreibt es mir in die Kommentare!
